“我们要算好人生政治账、经济账、名誉账、家庭账、自由账、健康账、友情账这‘七笔账’，坚决守住守好廉洁底线……”日前，临海市医保局“清廉学堂”系列课程第三课开讲，为年轻医保干部“提神醒脑”。

医保事业事关民生福祉。临海医保部门按照省委清廉浙江建设、市委清廉台州建设的总体部署，以“医路有保，清风护航”八大体系建设为指引，紧扣“总蓝图”，进一步做实临海医保“施工图”。

坚守初心使命，实现医保结算“少跑腿”

今年3月，该局首开“清廉学堂”。课上，8名90后青年干部讲述了学习二十大精神的心得体会与工作、生活中的清廉理念，分享对青年担当和使命的见解。

思想“育”廉，更要行动“践”廉。

“现在办理医保手续真的越来越方便了。”日前，在临海市医保中心窗口，办理医保业务的市民王女士感慨。

对参保人来说，如果由于特殊原因未能在医院完成医保结算，就得自行至医保窗口申请相关医保费用的报销。“有些参保人上班期间不太方便到医保窗口进行办理，或是报销材料提供错误，就需要多次至窗口提交材料。”临海市医保局医疗保障服务中心工作人员干梦怡说。

为推进经办机构更好地落实“最多跑一次”政策，让群众就医报销更加便捷，临海构建了三级医保经办服务体系，由4个市级医保经办窗口、19个镇级医保服务窗口、670个村级医保经办网点组成，实现全市村级医保经办网点全覆盖。

“我们还创新推出‘医银联通’平台，通过医银合作，利用农商银行遍布全市各镇街的网点，提供医保业务的代收代办业务，实现了15分钟医保经办服务圈。”干梦怡介绍。

首创积分管理，内外监管拧紧“安全阀”

“我真是后悔，当初不该自作聪明诈骗医保基金。”今年初，临海市民张某退还骗取的医保基金1.8万余元后，以“诈骗罪”被移送公安部门处理。

几个月前，张某发生交通事故伤及腰椎骨折住院，为获得医保报销资格，他谎报自己骑电动车撞到路边水泥柱导致受伤。

“这些年来，临海市医保部门持续加大基金监管力度，特别是与法院、检察院、公安局和司法局等五家单位建立了数字化协作衔接机制，通过数据比对，一批有第三方责任的参保人员骗取医保基金的线索浮出水面。”临海市医保局基金监管科副科长张敏强介绍，近一年来，该局共发现8例参保人涉嫌隐瞒受伤事实或责任划分事实、骗取医保基金行为，均追回医保基金，并收缴罚款11.57万元。

今年3月，临海市医保局还通过该市全市两定机构群和首创的医保医师积分管理平台，通报了某公立医疗机构中医科严重违规协议规定，相关科室被暂停医保服务协议，相关医师被扣除医保医师积分满12分并终止医保医师服务协议资格的案例，引起行内较大震动。

何为医保医师积分？为规范医师诊疗行为，2022年起，临海市医保局出台《临海市医保医师积分管理实施细则（试行）》，在全国首创搭建医保医师信用积分管理平台。

平台内包括“考试模块、信用积分模块、奖惩模块、清廉模块”等四大内容，以医保医师的12分制积分管理为抓手，将全市所有医保医师纳入管理范围，实现事前、事中、事后全方位监督；细则明确了3个档次25种违规行为和5种可获得积分奖励的途径，让每个医保医师明确“可为”与“不可为”。

据了解，该平台推出1年多来，累计扣分1765人、1877分，暂停医保医师资质6人，解除医保协议1人，该市医保违规的条数及违规金额同比降低20%以上，群众满意度明显提升。